INSTITUT DE RADIOTHÉRAPIE ET DE RADIOCHIRURGIE

H. HARTMANN

14 mars 2023

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Le cancer du sein métastatique : diagnostic et traitements

Catégorie(s) : Cancer du sein
Cancer du sein metastatique
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Le cancer du sein métastatique est un cancer dit avancé, se caractérisant par l’apparition de métastases, c’est-à-dire, de cellules cancéreuses disséminées dans l’organisme à distance de l’organe primitif atteint.

Si un diagnostic de cancer du sein métastatique est fortement anxiogène, il est important de ne pas perdre espoir car, même la guérison complète n’est pas toujours envisageable, grâce aux nombreuses innovations thérapeutiques actuelles, ces maladies peuvent parfois être contrôlée de façon très durable, durant des années. Elles sont alors considérées plus comme des maladies chroniques nécessitant un suivi au long court et parfois des adaptations des traitements.

 

Le cancer du sein métastatique, qu’est-ce que c’est ?

cellule cancer du sein metastatique diagnostic

Quel que soit son type (carcinome canalaire, lobulaire), le cancer du sein évolue typiquement (en l’absence de traitement) d’une petite masse localisée à une lésion invasive, puis elle finit par envoyer des cellules à l’extérieur de sa localisation initiale.

Dans sa forme localisée, le cancer du sein est limité aux tissus composant son site de développement primitif à savoir, dans la plupart des cas, les canaux galactophores (carcinome canalaire). Dans sa forme invasive, il commence à s’infiltrer aux tissus avoisinant les canaux galactophores.

Puis, en absence de traitement, certaines cellules cancéreuses se détachent de la tumeur initiale et voyagent dans l’organisme, transportées initialement par la lymphe, via les ganglions lymphatiques,  et/ou le sang secondairement. Ces cellules peuvent alors atteindre n’importe quelle zone de l’organisme pour y former de nouveaux cancers secondaires : ce sont les métastases.

Attention, il faut différencier :

  • un cancer loco-régionalement avancé, correspondant à l’atteinte de ganglions régionaux dans la zone de la tumeur. Dans le cas du cancer du sein, il s’agit de ganglions axillaires ou sus/sous/rétro-claviculaires du même côté que le sein atteint.
  • Un cancer métastatique, c’est-à-dire qui a envoyé des cellules cancéreuses à distance, dans d’autres organes.

Dans le cas du cancer du sein, les métastases colonisent ont cependant des organes préférentiellement atteints, tels que le foie, les os, les poumons, le cerveau; mais tout autre organe peut être touché si la maladie devient diffuse.

Quel que soit le site colonisé, la métastase demeure un cancer du sein. Effectivement, les cellules gardent les mêmes caractéristiques histologiques du cancer initial. En effectuant une biopsie mammaire, on peut donc confirmer qu’il s’agit d’une métastase, également appelée lésion secondaire, et non un nouveau cancer primitif.

Cependant, en migrant, tout en restant des cellules de cancer du sein, elles peuvent tout de même muter et se différencier par de nouvelles caractéristiques fonctionnelle.

L’origine des cellules cancéreuses formant les métastases est une information importante, car la nature du cancer primitif impacte la prise en charge de la maladie. En d’autres termes, le cancer du sein doit être traité comme tel, même lorsqu’il s’étend à d’autres organes.

La rapidité de l’évolution d’un cancer du sein vers le stade métastatique varie d’une patiente à l’autre en fonction de l’agressivité propre à chaque maladie.

Les cancers de bas grade évoluent plus lentement, et sont à faible risque de créer des métastases, les cancers de haut grade ont tendance à évoluer plus rapidement, surtout en absence de prise en charge.

 

Diagnostic du cancer du sein métastatique

cancer du sein metastatique diagnostic

Le diagnostic de la maladie métastatique se fait après la découverte d’une tumeur mammaire à la suite d’une consultation de routine ou motivée par des symptômes locaux (masse au niveau du sein, rougeurs, douleurs, etc.) ou généraux (fièvre, fatigue, perte de poids, etc.), soit dans le bilan d’extension initial, soit lors du suivi de la maladie.

Lorsqu’une tumeur mammaire est décelée, l’équipe médicale procède habituellement à un bilan d’extension (scanner, TEP-scanner…) visant à rechercher la présence de métastases. Attention, un cancer du sein in situ, c’est-à-dire restant superficiel, n’aura pas l’indication d’une exploration complète de l’ensemble du corps, car, n’étant pas infiltrant, il n’a pas pu donner de lésions à distance.

Il est important de comprendre que chaque cancer est différent, et que tous les cancers métastatiques ne présentent pas la même gravité et ne se traitent pas de la même manière. Les maladies oligométastatiques (présentant une seule ou peu de métastases), par exemple, sont parfois encore curables.

 

Traitements du cancer du sein métastatique

traitement cancer du sein metastatique par chimiotherapie

La prise en charge d’un cancer du sein métastatique dépend fortement du profil de chaque patiente, de ses volontés et des caractéristiques propres à sa maladie. En effet, le cancer du sein est une maladie aux multiples facettes qui peut évoluer différemment chez chaque patiente. Chaque protocole de traitement est donc hautement personnalisé.

On différencie classiquement 3 grands groupes de cancer du sein :

1.Cancer du sein métastatique HER2+

Le cancer du sein métastatique HER2+ est définit lorsque le récepteur HER2 est exprimé à la surface des cellules tumorales. Dans ce cas, une thérapie ciblée à visée anti-HER2 est à utiliser systématiquement. Celui-ci est utilisé au long court, sauf en cas d’absence de réponse de la maladie.

L’association de deux traitements anti-HER2 est désormais accessibles et permettent un blocage complet de cette cible.

Les traitements anti-HER2 sont associés à d’autres traitements systémiques :

  • avec de la chimiothérapie fréquemment
  • avec de l’hormonothérapie en cas d’expression de récepteurs hormonaux sur les cellules tumorales.
  • Avec un TDM-1 permettant l’augmentation de l’efficacité des anti-HER2.

 

2.Cancer du sein métastatique RH+ et HER2-

Un cancer du sein est dit RH+ et HER2-, lorsque les cellules tumorales expriment des récepteurs hormonaux (récepteur à l’œstradiol ou à la progestérone), mais n’exprime pas le récepteur HER2.

Dans ce cas, la thérapie phare de ces traitements est de cibler ces récepteurs hormonaux par une hormonothérapie. Celle-ci est adaptée aux caractéristiques de la maladie, mais également au statut hormonal de la patiente, c’est-à-dire, si elle est ménopausée ou non.

D’autres molécules peuvent être utilisées en association à l’hormonothérapie. Effectivement, les inhibiteurs de CDK 4/6, sont des thérapies ciblant des protéines essentielles au cycle cellulaire. De ce fait, elles bloquent la division cellulaire et donc le développement tumoral.

Par ailleurs, les patients chez qui une mutation BRCA (cas de prédisposition familial au cancer du sein) a été détectée, peuvent également avoir un traitement par une autre thérapie ciblée, les inhibiteurs de PARP, permettant de jouer un rôle sur le mécanisme de réparation des cellules tumorales. Dans le cas des cancers du sein avec mutation de BRCA, l’inhibiteur de PARP bloque le mécanisme de réparation de l’ADN, engendrant des accumulation d’erreurs sur l’ADN, et BRCA étant mutée, aucune réparation de la cellules tumorale sera réalisée, entrainant la mort de la cellule cancéreuse.

La chimiothérapie a également sa place dans ce groupe de cancer du sein métastatique. Elle peut être réalisée seule ou en association à l’hormonothérapie.

D’autres thérapies ciblées, telles que les inhibiteurs de la voie PI3KCA/AKT//mTOR, font partis de l’arsenal thérapeutique de ce groupe de cancer du sein.

De nombreuses associations sont donc disponibles et en plein expansion dans la prise en charge de ce cancer offrant de multitudes de possibilités thérapeutiques.

 

3.Cancer du sein dit « triple négatif » (RH-, HER2-)

Le cancer du sein triple négatif est défini par l’absence d’expression de récepteurs hormonaux ou de récepteur HER2.

La recherche d’une mutation BRCA est donc systématique afin de trouver des cibles thérapeutiques.

Le principal traitement de ces formes reste actuellement l’utilisation de chimiothérapie qui associe souvent plusieurs molécules.

A noter que de nombreux essais cliniques sont actuellement en expansion afin de développer des traitements plus adaptés et plus efficaces dans cette forme de la maladie.

 

Cancer du sein oligométastatique : intérêt du traitement local

traitement cancer du sein metastatique par radiotherapie

Une maladie dite « oligométastatique » lorsqu’elle présente peu de métastases. Il est généralement admis une limite de 5 métastases à distance pour parler de maladie oligométastatique.

Dans ce cas, la maladie est considérée entre une maladie localisée et métastatique; on associe donc un traitement systémique (chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie, thérapie ciblée) à des traitements locaux, à savoir fréquemment une radiothérapie très localisée, dite radiothérapie stéréotaxique, des quelques localisations secondaires retrouvées.

De même, le retrait chirurgical des cellules cancéreuses peut, en effet, permettre de ralentir, voire, plus rarement, de stopper, la progression de la maladie, ou bien d’atténuer les symptômes causés par les métastases pour prolonger la durée de vie et améliorer la qualité de vie des patientes.

 

Conclusion

Bien que le cancer du sein métastatique reste une maladie dont la guérison complète est rarement réalisable, ces dernières années ont vu apparaitre de nombreuses nouvelles molécules, thérapies ciblées et surtout de nouvelles associations thérapeutiques offrant la possibilité d’augmenter de façon significative l’espérance de vie des patientes traitées.

 

Dr Pauline CASTELNAU-MARCHAND

Le Dr Pauline Castelnau-Marchand a rejoint l’équipe de l’Institut de Radiothérapie Hartmann en 2020, afin de poursuivre son activité médicale et de recherche, elle est notamment très impliquée dans la prise en charge des cancers du sein chez les femmes jeunes, des cancers ORL, urologiques ou encore digestifs. Le Docteur Castelnau-Marchand est également engagée dans l’enseignement et la formation médicale, en tant que vice-présidente du Club des Oncologues Radiothérapeutes Parisiens (CORP) depuis 2018.

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