Toutefois, des alternatives thérapeutiques existent bel et bien, et peuvent s’avérer tout aussi efficaces. Le pronostic et le protocole de traitement de chaque patiente sont toujours évalués au cas par cas, et ne sauraient être uniquement conditionnés par le type de cancer diagnostiqué.
Avec près de 60 000 cas diagnostiqués chaque année, le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquemment rencontrée chez la femme en France. Près de 15 % de ces cancers sont de type triple négatif. Un cancer triple négatif est un cancer négatif à la présence de trois récepteurs spécifiques, couramment utilisés pour traiter les tumeurs cancéreuses. Aussi, ces cancers exigent une prise en charge spécifique, personnalisée au cas par cas.
Bien que l’absence de récepteurs puisse rendre le traitement de ce cancer relativement délicat, il existe désormais de nouvelles thérapies, telles que des thérapies ciblées ou de l’immunothérapie améliorant grandement la prise en charge de ces derniers.
Le cancer du sein triple négatif, qu’est-ce que c’est ?
Chaque cancer du sein est unique. Il est définit par sa taille, la présence ou nom d’une atteinte ganglionnaire ou à distance, mais également de marqueurs plus spécifiques et notamment la présence ou non de récepteurs à la surface des cellules tumorales.
Le cancer du sein triple négatif se distingue des autres cancers du sein plus communément rencontrés, par le fait qu’il ne possède aucun des 3 récepteurs principaux, à savoir :
- le récepteur à l’estradiol/œstrogène (RE ou RO)
- le récepteur à la progestérone (RP)
- le récepteur HER2.
L’identification de ces récepteurs chez la cellule cancéreuse peut permettre d’élaborer des protocoles de traitements ciblés impactant précisément ces dernières, et épargnant les cellules saines. Par exemple, dans les cas de cancers du sein présentant des récepteurs hormonaux (R0/RE et/ou RP), dont les cellules présentent des récepteurs sensibles aux hormones, certains traitements suppresseurs d’œstrogènes sont capables d’inhiber la croissance du cancer en empêchant ses cellules de recevoir des « messages » stimulant leur croissance.
Lorsqu’un cancer du sein est triple négatif, il ne présente donc aucun des trois types de ces récepteurs couramment ciblés. La stratégie de traitement doit donc être adaptée en conséquence. Aussi, l’identification comme telle d’un cancer triple négatif est essentielle à l’élaboration d’un protocole de traitement efficace.
Diagnostic du cancer du sein triple négatif
Le diagnostic du cancer du sein triple négatif est réalisé sur le prélèvement tumoral retiré lors de la biopsie. L’analyse en laboratoire à l’aide d’un microscope, aussi nommée examen anatomopathologique ou histologique, permet d’examiner l’anatomie des cellules et de rechercher la présence de récepteurs sur leur membrane. En l’absence des trois récepteurs suscités, le cancer est qualifié de triple négatif.
D’autres éléments peuvent venir alimenter le faisceau d’indices menant au diagnostic d’un cancer triple négatif. Ce type de cancer est en effet typiquement observé chez les patientes les plus jeunes, ainsi que chez celles présentant un facteur de risque héréditaire. De fait, environ 30 % des patientes atteintes d’un cancer du sein triple négatif présentent une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2.
Cependant, l’analyse directe des cellules est complétée par une analyse en immuno-histochimie (IHC) qui évalue la quantité de la protéine HER2 présente dans les cellules cancéreuses par détection d’antigènes au moyen d’anticorps, et/ou par hybridation in situ en fluorescence (FISH) évaluant le nombre de copies du gène HER2 présentes dans les cellules cancéreuses.
Effectivement, l’analyse initiale n’est pas suffisamment fine pour détecter l’ensemble des récepteurs qui sont parfois que faiblement exprimés. De ce fait, certaines maladies semblant à première vue triple négatif, se révèlent en réalité HER2 positif, ou plus fréquemment « HER Low ». Cette dernière catégorie, découverte récemment grâce à l’amélioration des techniques de dépistage, a ouvert la possibilité de thérapies ciblées innovantes et prometteuses. De ce fait, il est désormais fréquent de redemander des analyses immuno-histochimiques complémentaires sur une maladie pourtant déjà connue, afin d’optimiser les traitements disponibles.
Quel traitement pour les cancers du sein triple négatif ?
Les cancers du sein triple négatifs ont donc la particularité de ne pas répondre aux traitements ciblant les trois types de récepteurs connus. Il existe cependant des alternatives adaptées à la prise en charge de ce type de tumeurs mammaires :
1) Traitement du cancer du sein triple négatif en cas de cancer localisé
- La chimiothérapie néo-adjuvante: elle consiste à réaliser une chimiothérapie avant le geste chirurgical. Elle est réalisée en cas de lésion de dimension supérieure à 2cm et/ou en cas d’atteinte ganglionnaire visible sur les imageries réalisées lors du bilan d’extension (échographie, IRM et/ou TEP-scanner). Elle est cependant discutée au cas par cas si la taille de la tumeur est comprise en 1 et 2cm. Lorsqu’elle est réalisée, en comporte dans la majorité des cas un schéma comportant 4 cycles d’une bi-chimiothérapie (tous les 15 ou 21 jours selon le protocole), suivi de 12 cycles d’une autre molécule de chimiothérapie réalisée de façon hebdomadaire.
- La chirurgie : demeure, comme pour les autres types de cancer du sein, le traitement de première intention du cancer du sein triple négatif lorsqu’elle est possible. Celle-ci consiste en une résection partielle (tumorectomie) ou totale (mastectomie) du sein. Celle-ci est associée à une résection ganglionnaire (ganglion sentinelle ou curage).
- La chimiothérapie adjuvante :
- En absence de chimiothérapie néo-adjuvante réalisée avant la chirurgie: elle est réalisée après la chirurgie en cas de taille de tumeur <2cm et en absence d’atteinte ganglionnaire. Dans ce cas, elle consiste, comme celle décrit plus haut à réaliser un schéma comportant 4 cycles d’une bi-chimiothérapie (tous les 15 jours), suivi de 12 cycles d’une autre molécule de chimiothérapie réalisée de façon hebdomadaire
- Au décours d’une chimiothérapie néo-adjuvante et d’une chirurgie : Cette indication est discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, selon la réponse à la chimiothérapie initiale.
- La radiothérapie locale de sein ou de la paroi est également réalisée, de façon systématique, après la chirurgie.
- À noter, en cas de présence mutation des gènes BRAC 1 ou BRCA2 retrouvée, un traitement par inhibiteurs de PARP est alors proposé. Ce traitement ciblé anti-PARP, novateur, prend ainsi le relais de la thérapie ciblée anti- HER2 qui n’a pas d’effet sur les cancers triples négatif.
2) Traitement du cancer du sein triple négatif en cas de maladie avancée
En cas de maladie avancée présentant des métastases à distance, la recherche de mutation germinale de BRCA1 et 2 est systématique dès la prise en charge initiale afin de rechercher des anomalies ciblables par les traitements appelés thérapies ciblées.
- La chimiothérapie reste la première ligne de traitement à débuter rapidement. Elle consiste en une poly-chimiothérapie en tenant compte des antécédents et fragilités d’organes. Elle est donc adaptée et spécifique. Un bilan pré-thérapeutique explorant les fonctions hépatiques (le foie), rénales et cardiaques est alors essentiel avant tout traitement.
- En cas de présence d’une mutation BRCA 1 ou 2, un inhibiteur de PARP aura sa place dans la prise en charge.
- Est également recherché la possibilité de réaliser un traitement par immunothérapie en cas de présence de PDL1 ou score CPS (Combined Positive Score) positif.
- Dans les avancées récentes des thérapies disponibles depuis peu, les ADC consistant en des anticorps conjugués à de la chimiothérapie rendant le traitement très ciblé, moins toxique et plus efficace, est en voie de s’imposer également dans l’arsenal thérapeutique disponible pour les cancers du sein triples négatifs. Effectivement, le Trodelvy ® (Sacituzumab-Govitecan) associant un anticorps ciblant la protéine Trop-2 à un inhibiteur de la toposiomérase est une nouvelle arme thérapeutique efficace et disponible depuis peu.
Par ailleurs, la radiothérapie a régulièrement sa place dans la prise en charge du traitement des cancers du sein avancés, permettant de réduire des douleurs et de traitement des localisations spécifiques. Elle fait partie intégrante du panel thérapeutique.
De même, une prise en charge intégrative et globale comportant un suivi nutritionnel, une activité physique adaptée, un soutien psychologique et des soins de support en cas de douleurs sont essentiels à une prise en charge complète. À l’institut Hartmann, un parcours de Soins personnalisé vous sera proposé au sein de l’institut Rafael tout au cours de votre prise en charge.
Conclusion
Le cancer du sein triple négatif présente son lot de défis, car il rend les patientes qui en sont atteintes inéligibles à un certain nombre de traitements efficaces dans la prise en charge d’autres types de tumeurs mammaires plus répandues.
