Cancer du sang : présentation de la leucémie

La leucémie est un type de cancer qui affecte les cellules sanguines, notamment les globules blancs à différents stades de leur maturité (de la cellule initiale, dite cellule souche, à la cellule différenciée mature) une fois produites par la moelle osseuse. Ces cellules, normalement chargées de défendre l’organisme contre les infections, se multiplient de façon anarchique et envahissent la moelle osseuse, le sang et les organes. Il existe plusieurs formes de leucémie, selon le type de cellules touchées et le degré d’évolution de la maladie. Quels sont les causes, les symptômes, les traitements et le pronostic de la leucémie chez l’adulte ? Voici les principales informations à connaître.

En bref, qu’est-ce que la leucémie ?

La leucémie est un cancer du sang. Elle naît dans la moelle osseuse, où des cellules sanguines immatures, les blastes, se multiplient sans contrôle et prennent la place des cellules normales. On distingue quatre grands types :

• la leucémie aiguë myéloïde (LAM), la plus fréquente des leucémies aiguës de l’adulte ;
• la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL), plus fréquente chez l’enfant ;
• la leucémie lymphoïde chronique (LLC), la plus fréquente des leucémies en France ;
• la leucémie myéloïde chronique (LMC).

Près de 10 000 personnes reçoivent un diagnostic de leucémie chaque année en France. Une fatigue inhabituelle avec pâleur, des infections à répétition, des saignements ou des bleus sans raison et une fièvre qui persiste doivent faire consulter. Une simple prise de sang oriente le diagnostic.

Quels sont les différents types de leucémie ?

Il existe plusieurs types de leucémie, qui se distinguent par le type de cellules touchées, le degré de maturité de ces cellules et l’évolution de la maladie. Une leucémie est dite aiguë lorsque les blastes représentent au moins 20 % des cellules de la moelle osseuse. Elle évolue alors rapidement. Une leucémie chronique évolue plus lentement, parfois pendant des années.

On distingue ainsi :

Les leucémies aiguës

• La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL), qui se développe à partir de cellules immatures appelées lymphoblastes. Elle est plus fréquente chez les enfants et les jeunes adultes.
• La leucémie aiguë myéloblastique (LAM), qui se développe à partir de cellules immatures appelées myéloblastes. Elle touche surtout les adultes et les personnes âgées.

Les leucémies chroniques

• La leucémie lymphoïde chronique (LLC), qui se développe à partir de cellules matures appelées lymphocytes B. Elle affecte principalement les personnes de plus de 50 ans.
• La leucémie myéloïde chronique (LMC), qui se développe à partir de cellules matures appelées granulocytes. Elle concerne surtout les adultes de 40 à 60 ans.

Quelles sont les causes de la leucémie ?

Les causes exactes de la leucémie ne sont pas encore bien connues, mais il existe des facteurs de risque qui peuvent favoriser son apparition.

Parmi ces facteurs, on peut citer :

• L’âge, qui est le principal facteur de risque de leucémie chronique et de leucémie aiguë myéloblastique
• Les anomalies chromosomiques ou génétiques, qui peuvent être présentes dès la naissance ou acquises au cours de la vie, et qui modifient le fonctionnement des cellules souches de moelle osseuse
• L’exposition à des agents cancérigènes qui peuvent endommager l’ADN des cellules souches de moelle osseuse et favoriser l’apparition de cellules anormales
• Le déficit immunitaire, que ce soit dans un contexte d’infection telle que le VIH, ou lié à la prise de médicaments immunosuppresseurs, ou encore à une maladie auto-immune ; toutes ces situations peuvent rendre les cellules souches de la moelle osseuse plus vulnérables aux agressions extérieures
• L’exposition prolongée au benzène, le plus souvent professionnelle, reconnue comme cause de leucémie
• Les rayonnements ionisants à forte dose, dont l’effet apparaît de nombreuses années plus tard
• Une chimiothérapie ou une radiothérapie reçue pour un autre cancer, qui peut favoriser une leucémie aiguë myéloïde 5 à 10 ans après
• Des prédispositions génétiques héréditaires, en cause dans 5 à 10 % des leucémies aiguës

Présenter un ou plusieurs de ces facteurs ne signifie pas que l’on développera une leucémie. La leucémie n’est pas une maladie contagieuse.

Quels sont les symptômes de la leucémie aiguë ?

Les symptômes de la leucémie aiguë sont variés mais sont principalement les conséquences directes d’une baisse des cellules normales du sang, causée par l’envahissement de la moelle osseuse par les cellules leucémiques.

Ces signes cliniques peuvent se manifester par :

• Une fatigue, un essoufflement, une pâleur ou des palpitations liées à l’anémie (baisse de globules rouges)
• Des infections fréquentes ou graves liées à la leucopénie (baisse de globules blancs matures)
• Des saignements, ecchymoses ou hématomes à cause de la thrombopénie (diminution de plaquettes)
• De la fièvre, une perte de poids, une perte d’appétit ou des sueurs nocturnes, en raison de l’activité des cellules leucémiques
• Des douleurs osseuses ou articulaires, une augmentation de la taille des ganglions, de la rate ou du foie, ou des lésions cutanées, causées par l’accumulation des cellules leucémiques dans ces organes.

Il est important de s’alerter et donc de consulter surtout lorsque ces symptômes apparaissent assez brutalement.

Signes sur la peau, les gencives et chez la femme

La baisse des plaquettes provoque des bleus spontanés ou après un léger choc. De petites lésions de la peau, appelées leucémides, peuvent aussi apparaître. Les gencives sont parfois gonflées, douloureuses ou saignent facilement.

Les symptômes de la leucémie sont les mêmes chez la femme et chez l’homme. C’est leur persistance, et leur association, qui doit faire consulter.

Et les leucémies chroniques ?

À contrario, les leucémies chroniques n’induisent que rarement des symptômes et sont souvent découvertes de façon fortuite sur une prise de sang. Elles doivent cependant être recherchées en cas de fatigue traînante ou d’infections à répétition.

Qu’appelle-t-on une leucémie foudroyante ?

Le terme n’est pas médical. Il désigne en général une leucémie aiguë, qui s’installe le plus souvent en quelques jours, sans signe avant-coureur. Sans traitement, une leucémie aiguë menace la vie à court terme. Le diagnostic et la prise en charge sont donc rapides, dans un service d’hématologie.

Les signes à surveiller sont ceux de toute leucémie aiguë, mais d’apparition brutale :

• une grande fatigue, une pâleur, un essoufflement ;
• une fièvre ou des infections qui se répètent ;
• des saignements du nez ou des gencives, des bleus spontanés.

Leur apparition rapide impose de consulter sans attendre.

Le diagnostic de la leucémie

Le diagnostic de la leucémie repose sur plusieurs examens médicaux qui permettent de détecter la présence et le type de cellules leucémiques dans l’organisme, notamment :

• Une prise de sang, qui mesure le nombre et la forme des cellules sanguines. Une leucémie se manifeste souvent par une anémie (chute du taux de globules rouges), une thrombopénie (chute du taux des plaquettes) et une leucopénie en cas de leucémie aiguë (baisse anormale des globules blancs). La LLC sera, à contrario, diagnostiquée en cas de leucocytose (augmentation du nombre de globules blancs).
• Un myélogramme (ponction de la moelle osseuse). C’est l’examen qui permet le diagnostic de leucémie aiguë avec certitude. Il consiste à prélever un échantillon de tissu au niveau du sternum ou du bassin via une aiguille fine pour l’analyser au microscope afin d’identifier le type de leucémie et son degré d’évolution. Le diagnostic est confirmé lorsque les cellules anormales immatures, appelées blastes, représentent au moins 20 % des cellules de la moelle.
• Des tests génétiques, les caryotypes moléculaires ou encore le séquençage de l’ADN sont des explorations complémentaires permettant de rechercher des mutations chromosomiques spécifiques à certaines formes de leucémie. Ces tests sont utiles pour confirmer le diagnostic, déterminer le pronostic et surtout permettent de trouver des cibles thérapeutiques.

Quels sont les traitements de la leucémie ?

Le traitement de la leucémie dépend du type, du stade, de l’âge et de l’état général du patient. Il vise à détruire les cellules leucémiques et à restaurer la production normale des cellules sanguines.

Un traitement agressif peut être proposé d’emblée pour les patients en bonne santé en dehors de cette maladie, et âgés de moins de 75 ans.

Les principaux traitements sont la chimiothérapie, la radiothérapie, la greffe de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques, l’immunothérapie et la thérapie ciblée. Leur place dépend avant tout du type de leucémie.

Leucémies aiguës (LAM, LAL)

Le traitement repose sur une chimiothérapie intensive en plusieurs phases, à l’hôpital. L’induction vise la rémission complète, c’est-à-dire la disparition des blastes. La consolidation évite la rechute. Une greffe de cellules souches hématopoïétiques est proposée à certains patients à haut risque de rechute, le plus souvent avant 60 à 70 ans et en bon état général. Dans la LAL, un traitement d’entretien au long cours peut suivre.

Selon les anomalies génétiques des cellules leucémiques, des thérapies ciblées complètent la chimiothérapie, par exemple en cas de mutation FLT3 dans la LAM ou de chromosome Philadelphie dans la LAL. Chez les patients plus âgés ou fragiles, qui ne peuvent pas recevoir une chimiothérapie intensive, des traitements moins lourds sont proposés, comme l’association de l’azacitidine et du vénétoclax dans la LAM. Dans la LAL, des immunothérapies et les cellules CAR-T sont utilisées, surtout en cas de rechute.

Leucémie myéloïde chronique (LMC)

Le traitement repose sur un inhibiteur de tyrosine kinase (imatinib, dasatinib, nilotinib…), un traitement ciblé pris par voie orale qui bloque l’anomalie BCR::ABL1 propre à cette leucémie. Il est suivi par des prises de sang régulières qui mesurent la quantité de cellules leucémiques résiduelles.

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Une LLC découverte à un stade précoce et sans symptôme ne se traite pas d’emblée. Elle est simplement surveillée par des consultations et des prises de sang régulières, car un traitement précoce n’améliore pas le pronostic. Un traitement débute lorsque la maladie progresse ou provoque des symptômes. Il repose aujourd’hui surtout sur des thérapies ciblées, inhibiteurs de BTK ou vénétoclax associé à un anticorps anti-CD20, choisies notamment selon certaines anomalies génétiques comme la mutation de TP53.

Quelle est la place de la radiothérapie ?

La radiothérapie n’est pas le traitement principal des leucémies, mais elle intervient dans plusieurs situations :

• une irradiation corporelle totale, associée à la chimiothérapie, peut préparer certains patients à une greffe de cellules souches, surtout dans la LAL ;
• une irradiation du cerveau est parfois utilisée pour traiter ou prévenir une atteinte du système nerveux central ;
• une radiothérapie ciblée peut soulager une rate augmentée de volume, des ganglions volumineux ou des douleurs osseuses.

Quelle est l’espérance de vie de la leucémie ?

Le pronostic et les chances de survie de la leucémie dépendent de nombreux facteurs, tels que le type (leucémie aiguë ou chronique, lymphoblastique ou myéloblastique), la réponse au traitement, les complications et les facteurs individuels du patient.

Les leucémies ne se classent pas en stades 1 à 4 comme les tumeurs solides. Le pronostic dépend surtout du type de leucémie, de l’âge au diagnostic, des anomalies génétiques des cellules leucémiques et de la réponse au traitement.

Les chiffres ci-dessous sont des survies nettes à 5 ans, c’est-à-dire la survie liée à la seule leucémie, pour des diagnostics posés en France entre 2010 et 2015. Ils décrivent des groupes de patients et ne prédisent pas l’évolution d’une personne.

Les leucémies chroniques ont un pronostic favorable. Pour la LMC, la survie à 5 ans est passée de 47 % à 86 % entre 1990 et 2015. Les leucémies aiguës restent plus graves, surtout après 60 ans. Avant cet âge, les chances de guérison d’une leucémie aiguë sont d’environ 50 % à 5 ans.

Questions fréquentes sur la leucémie