Le cancer de l’œsophage désigne une tumeur maligne qui touche les cellules situées dans l’œsophage, au sein de l’appareil digestif. Avec un chiffre élevé de décès liés à ce type de tumeurs, le cancer de l’œsophage connaît pourtant une amélioration du taux de survie depuis 1990. La radiothérapie est l’une des options thérapeutiques possibles pour traiter cette pathologie.
Selon Santé Publique France, le cancer de l’œsophage est diagnostiqué chez 5 445 personnes chaque année en France. Le nombre de décès quant à lui s’élève à 3 725. La forme la plus dominante reste le carcinome épidermoïde. Cependant, il existe une augmentation des adénocarcinomes.
Le cancer de l’œsophage est généralement de mauvais pronostic. La survie à 5 ans s’élève à 20 % chez les femmes et 16 % chez les hommes ayant été diagnostiqués entre 2010 et 2015. Cependant, la survie nette à 10 ans a doublé entre 1990 et 2010, toutes tranches d’âges confondues. Elle reste toutefois en dessous des 10 % chez les personnes âgées de 80 ans et plus.
L’adénocarcinome de l’œsophage est un type histologique distinct du carcinome épidermoïde. Il prend naissance dans les cellules glandulaires situées majoritairement dans le tiers inférieur de l’œsophage, souvent en lien avec un endobrachyœsophage (œsophage de Barrett). Sa fréquence est en augmentation régulière en France et dans les pays occidentaux, notamment en raison de la progression du reflux gastro-œsophagien (RGO) et de l’obésité.
Par rapport au carcinome épidermoïde, l’adénocarcinome de l’œsophage présente certaines particularités : il survient plus souvent chez l’homme de plus de 50 ans, il est moins lié à l’alcool et au tabac, et son pronostic reste sombre lorsqu’il est diagnostiqué à un stade avancé. Son traitement repose sur les mêmes bases thérapeutiques (chirurgie, radiochimiothérapie, thérapies ciblées), mais certaines molécules spécifiques comme le trastuzumab (Herceptin) sont réservées aux formes HER2-positives, plus fréquentes dans ce sous-type histologique.
Les tumeurs de l’œsophage peuvent ne pas provoquer de signes cliniques particuliers lorsque la maladie est à un stade précoce. Les premiers symptômes se déclarent généralement lorsque la tumeur maligne a engendré un épaississement de la paroi de l’œsophage, ou lorsque la tumeur est de grande taille, gênant l’ouverture de l’estomac ou bloquant l’œsophage. Des symptômes apparaissent aussi lorsque la tumeur a envahi les tissus et organes avoisinants.
Le signe clinique le plus couramment décrit par les patients est une difficulté à avaler. Il peut également exister une douleur à la déglutition, des maux de gorge, une perte de poids ou d’appétit, des douleurs thoraciques ou dorsales, des brûlures d’estomac, une voix enrouée, une toux, un hoquet persistant, des nausées ou vomissements, de la fatigue, des difficultés de digestion, des régurgitations, des malaises…
Ces signes cliniques peuvent se manifester en présence d’autres pathologies et ne sont pas nécessairement révélateurs d’une tumeur maligne. Si plusieurs de ces symptômes apparaissent, consultez votre médecin par précaution.
Dans certains cas, notamment lorsque le cancer est diagnostiqué à un stade très avancé, l’évolution peut être rapide et les symptômes particulièrement sévères. On parle alors de tableau clinique « foudroyant ». Ces formes se caractérisent par :
Face à ces signes, une hospitalisation d’urgence est nécessaire. La prise en charge devient alors principalement palliative, visant à soulager les symptômes plutôt qu’à guérir la maladie.
Comme pour tout cancer, le diagnostic nécessite la réalisation de plusieurs examens afin d’être formel. La première étape consiste à consulter le médecin généraliste qui réalise un interrogatoire détaillé au sujet de vos symptômes, antécédents personnels médicaux, antécédents familiaux. En cas de doute, il vous orientera vers un spécialiste ou vous demandera de réaliser des examens complémentaires.
Les examens nécessaires à l’élaboration du diagnostic de cancer de l’œsophage peuvent être :
Si l’un ou plusieurs des examens confirment la présence d’une tumeur de l’œsophage, le spécialiste pourra demander des examens complémentaires pour mesurer l’extension de la maladie et permettre de connaître son stade. Il peut s’agir :
Après en avoir discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) avec les différents spécialistes, un plan de traitement est proposé. Pour traiter le cancer de l’œsophage, les médecins peuvent avoir recours à la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, la thérapie ciblée, ou encore aux traitements endoscopiques. Selon les caractéristiques de la tumeur et le dossier médical du patient, ces traitements peuvent être administrés seuls ou associés entre eux pour optimiser les effets.
L’intervention chirurgicale la plus fréquemment proposée est l’œsophagectomie. Elle consiste à retirer une partie de l’œsophage ou l’œsophage dans sa totalité et les ganglions lymphatiques proches. Parfois, il est nécessaire de retirer également une partie de l’estomac.
La radiothérapie fait partie des traitements de référence du cancer de l’œsophage. On peut l’administrer seule, mais elle est généralement proposée de manière conjointe à la chimiothérapie. On parle alors de radiochimiothérapie concomitante. La radiothérapie peut se dérouler avant ou après une chirurgie.
La radiothérapie est envisagée :
Pour traiter l’œsophage, la technique de radiothérapie privilégiée est la radiothérapie externe conformationnelle tridimensionnelle (en 3D). Le protocole consiste généralement à réaliser de courtes séances quotidiennes du lundi au vendredi, durant plusieurs semaines. Ce plan de traitement vous est expliqué lors de la première consultation avec votre radiothérapeute. Il vous indiquera le rythme des séances, leur durée, le nombre de séances nécessaires, les doses de rayons à appliquer, les effets secondaires précoces et tardifs possibles de l’irradiation, etc.
Ce traitement peut être envisagé seul ou concomitant à la radiothérapie. La chimiothérapie peut être néoadjuvante (avant la chirurgie) ou adjuvante (après la chirurgie).
La chimiothérapie seule est envisagée lorsque :
Votre médecin peut envisager l’administration d’un traitement ciblé. Pour le cancer de l’œsophage, il peut s’agir de l’Herceptin (trastuzumab). Ce traitement médicamenteux consiste à cibler spécifiquement une molécule particulière présente sur la cellule cancéreuse (bien souvent, une protéine) pour réduire sa prolifération sans engendrer d’effets sur les cellules saines.
Ce type de traitements permet de réduire les signes cliniques handicapants des tumeurs de stade avancé ou même de traiter des états précancéreux de l’œsophage.
Ils regroupent plusieurs gestes (ablation, médicament, laser, endoscopie…). Il peut s’agir d’une résection muqueuse endoscopique (RME), d’un traitement photodynamique (TPD) avec des médicaments, d’une ablation par radiofréquence, d’une chirurgie au laser, d’une dilatation œsophagienne, d’une endoprothèse œsophagienne, ou encore d’une électrocoagulation (ou coagulation au plasma argon).
Le pronostic du cancer de l’œsophage dépend avant tout du stade auquel la maladie est diagnostiquée. Comme pour la majorité des cancers, plus le diagnostic est précoce, meilleures sont les chances de survie.
Voici les données de survie à 5 ans selon le stade au moment du diagnostic (données Santé Publique France / InCa) :
La survie nette toutes formes confondues est estimée à 20 % chez les femmes et 16 % chez les hommes à 5 ans. Ces chiffres, bien que modestes, sont en amélioration constante depuis les années 1990, grâce aux progrès des techniques de radiothérapie, de chirurgie mini-invasive et de l’immunothérapie.
Lorsque le cancer de l’œsophage est diagnostiqué au stade métastatique (stade IV), cela signifie que les cellules cancéreuses ont migré vers d’autres organes via le système lymphatique ou sanguin. Les sites métastatiques les plus fréquents sont le foie, les poumons, les os et les ganglions lymphatiques à distance.
À ce stade, l’objectif du traitement n’est généralement plus la guérison mais le contrôle de la maladie et la préservation de la qualité de vie. La médiane de survie pour un cancer de l’œsophage métastatique est de l’ordre de 10 à 14 mois avec un traitement systémique. Certaines formes répondent favorablement à la chimiothérapie ou aux thérapies ciblées, permettant de prolonger la survie.
L’immunothérapie représente une avancée importante dans la prise en charge des stades métastatiques. Des molécules comme le nivolumab ou le pembrolizumab ont démontré une efficacité dans certains sous-types de cancers de l’œsophage, notamment les carcinomes épidermoïdes avec une forte expression de PD-L1.
Le pronostic reste malheureusement sombre en cas de métastases multiples, d’altération de l’état général ou de résistance aux traitements. La décision thérapeutique est toujours prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en tenant compte de l’état de santé global du patient et de ses souhaits.
Lorsque le cancer de l’œsophage évolue vers un stade terminal, les soins se concentrent sur l’accompagnement palliatif et le soulagement des symptômes. La question de l’évolution de la maladie en fin de vie est difficile mais importante pour les patients et leurs proches.
En phase terminale, les principales complications qui surviennent sont liées à l’obstruction progressive de l’œsophage et à l’extension de la maladie :
Les soins palliatifs jouent un rôle central dans cet accompagnement. La pose d’une prothèse œsophagienne peut permettre de maintenir un transit minimal. La nutrition entérale par sonde ou parentérale est parfois envisagée. La prise en charge de la douleur, de l’anxiété et des souffrances psychologiques est assurée par l’équipe soignante, souvent en lien avec une structure de soins palliatifs ou une hospitalisation à domicile (HAD).
La détection repose principalement sur l’endoscopie digestive haute (fibroscopie), qui permet de visualiser la muqueuse de l’œsophage et de prélever des biopsies en cas d’anomalie. Cet examen est indiqué en présence de symptômes persistants (dysphagie, douleurs thoraciques, perte de poids) ou dans le cadre d’une surveillance d’un endobrachyœsophage (œsophage de Barrett). Il n’existe pas de dépistage organisé en population générale pour ce cancer en France.
Les principaux facteurs de risque du cancer de l’œsophage sont bien identifiés. Pour le carcinome épidermoïde, les deux facteurs majeurs sont le tabagisme et la consommation d’alcool (dont l’effet est synergique). Pour l’adénocarcinome, le reflux gastro-œsophagien chronique et l’obésité sont les causes prédominantes. D’autres facteurs entrent en jeu : alimentation pauvre en fruits et légumes, exposition à des boissons très chaudes (mate), certaines maladies œsophagiennes (achalasie), et prédispositions génétiques rares.
La guérison est possible, notamment lorsque le cancer est diagnostiqué à un stade précoce (stade I ou II). Dans ces cas, une chirurgie curative associée ou non à une radiochimiothérapie peut conduire à une rémission complète et durable. En revanche, aux stades avancés, la guérison est plus rare. Les traitements visent alors à contrôler la maladie, prolonger la survie et maintenir la qualité de vie. Les progrès récents (immunothérapie, chirurgie mini-invasive) améliorent progressivement les taux de guérison.
Il n’existe pas de programme de dépistage de masse pour le cancer de l’œsophage en France, contrairement à d’autres cancers (sein, côlon, col de l’utérus). Cependant, un dépistage ciblé est recommandé pour les personnes à haut risque : patients avec un endobrachyœsophage (Barrett) connu, forte consommation d’alcool et de tabac sur le long terme, antécédents de brûlures caustiques de l’œsophage ou de certaines maladies rares. Ces personnes bénéficient d’une surveillance endoscopique régulière pour détecter des lésions précancéreuses avant leur évolution vers un cancer invasif.
Bibliographie
Le zona est une maladie causée par la réactivation du virus de la varicelle. Il…